San Diego: si bien gran parte del esfuerzo hacia la mejora de la calidad en la endoscopia durante la última década se ha centrado en la colonoscopia, podría ser el momento de centrar la atención en la endoscopia superior, específicamente, minimizando la tasa de neoplasia de Barrett posterior a la endoscopia.
"Al igual que las lesiones de colon pueden pasarse por alto después de una colonoscopia, la neoplasia de Barrett puede pasarse por alto después de una endoscopia superior. Sabemos que estos cánceres y neoplasias se pasan por alto en la endoscopia índice", dijo el Dr. Prateek Sharma.Noticias de Gastroenterología y Endoscopia.
Durante el curso de posgrado de la Sociedad Estadounidense de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) en la Semana de Enfermedades Digestivas de 2022, el Dr. Sharma, profesor de medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de Kansas, en Kansas City, describió la neoplasia de Barrett posterior a la endoscopia (PEBN), por qué es importante y las medidas que pueden tomar los endoscopistas para aumentar su capacidad de detectar estas lesiones, a menudo sutiles.
"Cuando los pacientes son derivados a un centro terciario después de que una biopsia aleatoria muestra neoplasia de alto grado o cáncer, el 75 % o más de las veces el endoscopista del centro terciario ve una lesión que el primer endoscopista no detectó", dijo Nicholas J. Shaheen, MD, jefe de la División de Gastroenterología y Hepatología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill. "Esto se debe en parte a que el endoscopista del centro terciario tiene una ventaja: saber que se encontró algo en una biopsia aparentemente aleatoria. Pero en parte, sin duda, es que la lesión siempre estuvo allí y simplemente no se reconoció", dijo el Dr. Shaheen.Noticias de Gastroenterología y Endoscopia. "Entonces, sabemos que esto es realmente un problema".
Definición de PEBN, establecimiento de medidas de calidad
La definición de PEBN es consistente con la de cáncer colorrectal poscolonoscopia establecida por la Organización Mundial de Endoscopia: una lesión neoplásica detectada seis meses después de la endoscopia índice.
"Esto puede deberse a una variedad de razones, incluida la falta de atención", dijo el Dr. Sharma.
En un metanálisis que examinó la tasa de PEBN después de una endoscopia inicial negativa (definiendo una lesión detectada en el primer examen o dentro de los seis meses como neoplasia de Barrett prevalente, una lesión detectada entre siete meses y tres años después de la endoscopia índice como PEBN, y cualquier neoplasia encontrada 36 meses o más después de un primer examen negativo como incidente o nuevo), los investigadores encontraron que la categoría más grande es la neoplasia prevalente (endoscopia3 de enero de 2022. doi: 10.1055/a-1729-8066).
"Esto nos dice que la primera endoscopia que realiza en pacientes con EB es probablemente su endoscopia más crítica; ahí es donde detectará la mayoría de estas lesiones neoplásicas", dijo el Dr. Sharma, y señaló que el porcentaje de pacientes que tienen neoplasia en su endoscopia índice ha ido en aumento en los últimos 30 años.
Propuso dos medidas de calidad para la endoscopia en pacientes con EB. El primero es pasar suficiente tiempo buscando lesiones. "Asegúrese de no sentirse orgulloso de su 60-segunda endoscopia superior, porque la endoscopia superior es tan importante como la colonoscopia". La segunda medida de calidad es evaluar su tasa de detección de displasia de alto grado y cáncer en la endoscopia índice para asegurarse de que cumple con los niveles que reflejan un examen de alta calidad. De acuerdo con un metanálisis de la prevalencia combinada de displasia de alto grado (HGD) y adenocarcinoma esofágico (EAC) en la endoscopia índice, esa tasa de detección es de alrededor del 7 %, con un rango de 4 a 10 % (Intestino 2019;68[12]:2122-2128).
"Entonces, al menos a nivel institucional, puede usar esto para ver si está diagnosticando suficiente displasia y cáncer de alto grado en su endoscopia índice", dijo el Dr. Sharma.
Mejora del reconocimiento de la neoplasia de Barrett
La endoscopia de alta calidad implica una inspección cuidadosa, un muestreo adecuado y un reconocimiento apropiado, dijo el Dr. Sharma.
¿Cuánto tiempo debe dedicar al examen endoscópico? Aproximadamente un minuto por centímetro de esófago de Barrett (EB), según un estudio reciente (Gastrointestinal endosc2012;76[3]:P531-P538). "Este elegante estudio mostró que cuanto más tiempo pase examinando el segmento de Barrett, más probable es que encuentre HGD y EAC", dijo el Dr. Sharma.
"Es importante entrenarte a ti mismo y a tus ojos", agregó. "Reconocer las lesiones es la clave para mejorar la tasa de detección de neoplasias".
Después de la inspección, siga el protocolo de Seattle para un muestreo adecuado. "Lo que siempre echamos de menos en el protocolo de Seattle es que incluye las primeras biopsias objetivo, luego las biopsias aleatorias. Las biopsias objetivo son críticas. Recuerde el dicho, 'busque más, haga una biopsia menos', porque si busca más, encontrará la lesión diana", dijo el Dr. Sharma.
También es crítico el reconocimiento apropiado de la neoplasia, pero esto puede ser complicado (Figura). Las imágenes de banda estrecha de cromoendoscopia virtual, las imágenes de luz azul y el i-SCAN mejorado con imágenes (Pentax Medical) pueden ser herramientas útiles, pero un endoscopista necesita saber lo que está buscando, y esto puede requerir capacitación adicional.
Ganando Habilidades, Dedicando Expertos
"Creo que, en general, la adquisición de habilidades endoscópicas para el médico ocupado es algo difícil. Afortunadamente, las organizaciones han probado varias cosas para ayudar a los endoscopistas a adquirir habilidades a medida que avanza el campo", dijo el Dr. Shaheen..
Como ejemplo, la ASGE tiene sus programas de Habilidades, Capacitación y Reevaluación, cursos en vivo con capacitación práctica en sus instalaciones en Downers Grove, Ill. "Hay un examen al final de cada curso. Si lo aprueba, obtiene un certificado que demuestre que ha tenido capacitación avanzada en esa área", dijo el Dr. Shaheen.
Específico para BE, existe el programa del Grupo de trabajo internacional para la clasificación de la esofagitis BORN (neoplasia relacionada con BE), una herramienta de enseñanza basada en la web para el reconocimiento endoscópico de lesiones. En 2019, Bergman et al publicaron una investigación que muestra que la capacitación mejoró significativamente la "detección y delimitación de lesiones neoplásicas" de los endoscopistas generales (Gastroenterología2019;156[5]:1299-1308).
En un ensayo controlado aleatorizado, el Dr. Sharma y sus co-investigadores también demostraron un mejor cumplimiento del protocolo de biopsia de Seattle y "conocimiento de la detección y evaluación de EB" entre los endoscopistas que se sometieron a una intervención educativa en comparación con los que no recibieron esta capacitación (Gastrointestinal Endosc2022;95[2]:239-245).
El Dr. Shaheen reconoció que, si bien miles de gastroenterólogos asisten a eventos de educación médica continua todos los años para mejorar sus habilidades en cursos prácticos, la capacitación especializada no es obligatoria y estos recursos no son accesibles para todos. "Hay tantas horas en un día y tantas cosas en las que puede convertirse en experto", dijo el Dr. Shaheen. "Pero creo que tenemos la oportunidad, a medida que los grupos de GI crecen en tamaño, incluso en prácticas privadas, de identificar uno o dos endoscopistas que puedan dedicarse a mantener un alto nivel de competencia en la detección de la neoplasia de Barrett, al igual que tenemos expertos en CPRE y USE".
Para versiones de las imágenes incluidas que muestran las ubicaciones de las lesiones de EB, consulte "¿Detectaste la Neoplasia de Barrett?" de nuestro número de septiembre.
—Mónica J. Smith
El Dr. Sharma informó relaciones financieras con Bausch, Boston Scientific, CDx, Cosmo, Docbot, Erbe USA, Fujifilm, Ironwood, Lumendi, Medtronic, Olympus y US Endoscopy. Es miembro del consejo editorial de Gastroenterology & Endoscopy News. El Dr. Shaheen informó relaciones financieras con Aqua Medical, CDx, Cernostics, Cook, Exact Sciences, Interpace, Lucid, Medtronic, Pentax, Phathom y Steris.
